מה זה אנדומטריוזיס?
לפני שנדבר על אנדומטריוזיס באופן ספציפי, נתחיל במעט אנטומיה שתקל עליכם להבין מה זה בדיוק Endometriosis. רקמת הרחם של האישה היא רקמה המורכבת משתי שכבות עיקריות: שכבת שריר הרחם הקרויה מיומטריות, ורקמת הרחם הפנימית הקרויה אנדומטריום. רקמת האנדומטריום היא הרקמה המגיבה באופן הניכר ביותר במהלך המחזור החודשי והיא הרקמה המדממת והכאובה בשלב הסופי של המחזור החודשי.
אנדומטריוזיס היא מחלה בה אותה רקמת רירית הרחם מצויה לא רק ברחם, אלא גם באזורים אחרים – בעיקר בשחלות ובחצוצרות אך יתכן שגם או רק באיברי בטן אחרים כמו כיס השתן, המעי, חלל האגן (פריטונאום) או בשריר הרחם (מיומטריום). במצב זה, בו יש ריבוי רקמת אנדומטריום באיברים שאינם רירית הרחם, ישנה תגובה של רקמה זו במהלך המחזור החודשי (בעיקר להורמון אסטרוגן), וכך למעשה מתחילים במחלת אנדומטריוזיס תסמינים אופייניים, עליהם נדבר בהמשך.
ממה נגרמת אנדומטריוזיס?
למרבה הצער, הסיבה שבגללה נוצרת אנדומטריוזיס היא לא סיבה ברורה מדי, וישנן תאוריות רבות שיכולות להיות נכונות במטופלות שונות בנפרד או יחד. התאוריה השכיחה ביותר היא שאנדומטריוזיס נוצר כתוצאה מחזרה של חלק מדימום הווסת (שיוצא מרקמת האנדומטריום וכולל תאים שלה בתוכו) לאיברי מערכת הרבייה האחרים, וחוסר יכולת של הגוף “להיפטר” מאותם תאים שמתקבעים ומשגשגים. זוהי לא תיאוריה מושלמת (שכן לעתים נדירות גם נשים לפני גיל הפוריות או אחריו מפתחות את המחלה), אך היא מסבירה באופן חלקי את הימצאות רקמת האנדומטריום הפעילה גם באיברים שאינם הרחם.
מלבד זאת, ברור גם כי Endometriosis היא מחלה עם קשר תורשתי – אמנם מרבית האבחנות החדשות של אנדומטריוזיס הן בנשים ללא רקע משפחתי, אך כאשר קיים רקע משפחתי של אנדומטריוזיס הסיכוי לחלות במחלה גדול פי שבע.
חשוב גם לזכור שמדובר במחלה שהוגדרה והתחילה להיות מטופלת רק בשנים האחרונות, ובהחלט יתכן שבדורות קודמים נשים רבות מאוד סבלו מהמחלה הזו ולא קיבלו עבורה אבחנה או טיפול. עוד תיאוריות קיימות מייחסות את נדידת תאי האנדומטריום לזרימה דרך זרם הדם או הלימפה, לחולשה של מערכת החיסון או לצריכת יתר של אסטרוגן במזון או במוצרים אחרים בחיי היום-יום שלנו.
מהם הסימפטומים של אנדומטריוזיס?
למחלת אנדומטריוזיס תסמינים רבים, וכל קומבינציה אפשרית שלהם צריכה להעלות אצל רופא נשים חשד להתפתחות אנדומטריוס. נמנה חלק מהתסמינים ומגורמי הסיכון הבולטים שחשוב להכיר:
- גיל האישה: כפי שניתן להבין, ברוב גדול של המקרים אנדומטריוזיס מתפתח אצל מטופלות בטווח גיל הפוריות, וספציפית יותר בטווח של 20 עד 40. מטופלות לפני גיל פוריות או אחריו (מנופאוזה) – נדירות יותר אך קיימות. שכיחות המחלה מוערכת בכ-10% מכלל הנשים (אחת מעשר), אך ככל הנראה מדובר בתת-אבחנה – סביר כי המספר גדול מכך, אך מרבית הנשים הסובלות מהמחלה לא מאובחנות או לא פונות לטיפול רפואי.
- כאבי מחזור קשים: הסימפטום השכיח ביותר של אנדומטריוזיס הוא כאב רב ומשמעותי יותר במהלך הווסת החודשית. במקרים רבים הכאבים האלה יתחילו אפילו לפני תחילת הווסת ויימשכו עד לאחר סיומה, וישנם גם מקרים בהם הכאב יכול להקרין לרגליים ולאזור הגב התחתון.
- דימום: הסימפטום הבא מבחינת שכיחות הוא דימום וסתי רב ומשמעותי. אנדומטריוזיס יכולה להסתמן בהקשר של דימום בשלושה אופנים (בנפרד או יחד) – דימום בכמות גדולה יותר במהלך הווסת, דימום וסתי ארוך מהרגיל, או דימום מאיבר המין גם לא במהלך הווסת החודשית.
- כאבים כרוניים: אנדומטריוזיס יכולה להוביל להיווצרות כאבים קבועים ורגישות באזור האגן והבטן התחתונה.
- תסמיני מערכת עיכול: אנדומטריוזיס יכולה להתפשט גם למערכת העיכול, ובכל מקרה לגרום לסימפטומים הקשורים ליציאות, בעיקר סביב הווסת החודשית. יכולים להיווצר דימום בצואה, עצירות, שלשולים או תחושת לחץ באזור פי הטבעת
- עייפות כרונית: בשל אנמיה שנגרמת כתוצאה מהדימום, או ללא אנמיה.
- שינוי במצב הרוח: אנדומטריוזיס, כנראה בשל החשיפה המוגברת לכאב, יכולה גם להוביל למצב של דיכאון.
- אי פוריות: אחד המצבים הכי מורכבים שנגרמים בשל אנדומטריוזיס הוא קושי בכניסה להריון, או אי-פוריות. הדבר יכול להיגרם הן משינויים הורמונליים כתוצאה מהמחלה, והן משינויים אנטומיים כתוצאה מרקמת האנדומטריום שמגבילה אזורים אחרים במערכת הרבייה הנשית.
- סיבוכים: למצב של אנדומטריום סיבוכים לא מעטים, על אף שלא מדובר במצב מסכן חיים כלל. הסיבוך השכיח ביותר הוא מצב של הידבקויות – הדימום המוגבר במערכת הרבייה גורם לכך שישנו דם שלא מתפנה מהמערכת, ונוצרות הידבקויות בין רקמת האנדומטריום לבין רקמות אחרות ואיברים אחרים. מצב זה יכול להוביל לפגיעה באיברים אחרים ולמחלה פרוגרסיבית (מתקדמת). מלבד זאת, למחלת אנדומטריום סיבוכים הקשורים לפוריות – ללא טיפול, אנדומטריוזיס קשה יכולה להוביל לאובדן פוריות מוחלט.
אנדומטריוזיס מאובחן על ידי גינקולוג, בעדיפות לאחד שמתמחה באבחון וטיפול באנדומטריוזיס. למרבה הצער, רופאי נשים רבים עדיין לא בקיאים מספיק במחלה ובאבחון שלה, ומייחסים את הסימפטומים לגורמים אחרים שנשללים – וכך במקרים רבים של אנדומטריוזיס אבחון מתבצע בין היתר על ידי שלילה של גורמים אחרים לסימפטומים. האבחנה המובהקת של המחלה היא באמצעות ניתוח, אם כי כיום גם MRI אגן עושה עבודה לא רעה בכלל באבחנת המחלה וזו בדיקת הבחירה לאבחון במרבית המקרים, למעט הקריטריונים הקליניים. בדיקות מעבדה כלליות בדרך כלל לא מסייעות באבחנת אנדומטריוזיס, אלא רק סיבוכים שלה כמו דימום מוגבר המוביל למצב אנמיה.
סוגים שונים של אנדומטריוזיס, ודרגות חומרה של המחלה
אין סוג אחד של אנדומטריוזיס, ולמעשה למחלת אנדומטריוזיס דרגות שונות וסוגים שונים שכדאי מאוד להכיר. נתחיל בסוגי האנדומטריוזיס השונים, אם כי חשוב לזכור שהמחלה יכולה להסתמן במספר אופנים בעת ובעונה אחת ולא רק בתור סוג אחד מבודד:
- אנדומטריוזיס פריטונאלי: הפריטונאום הוא חלל הצפק, שהוא למעשה קרום שומני העוטף את מרבית איברי הבטן ועד האגן. המיקום הראשוני השכיח ביותר לאנדומטריוזיס הוא פריטונאלי, וספציפית באזור הפריטונאום הסמוך לשחלות ובאזור בו החצוצרות באות במגע עם הפריטונאום.
- אנדומטריוזיס שחלתי: אנדומטריוזיס בשחלה הוא שכיח אך ייחודי, ויש לו שם בפני עצמו – אנדומטריומה. למעשה, מדובר בציסטה שחלתית המורכבת מרקמת אנדומטריום וכוללת בתוכה נוזל, שקרויה גם “ציסטת שוקולד” בשל המראה האופייני שלה בהדמיה. אנדומטריומה בשחלה היא סממן למחלה קשה יותר, והיא יכולה גם להוביל לבעיות פריון בשל פגיעה בשחלה.
- אדנומיוזיס: סוג של אנדומטריוזיס בו ישנם תאי רירית רחם בשכבת השריר של הרחם – המיומטריום.
- אנדומטריוזיס עמוק: סוג של אנדומטריוזיס שמאופיין לא על פי מיקום אלא על פי עומק – כאשר אנדומטריוזיס חודר לעומק רקמה שכנה כמו מעי או כיס שתן, זהו מצב של אנדומטריוזיס עמוק.
- אנדומטריוזיס של מערכת העיכול: חדירה של רקמת אנדומטריום למערכת העיכול, שתסתמן לרוב בתסמיני הקשורים למערכת זו, לרבות דימום בצואה, עצירות וכדומה.
- אנדומטריוזיס מחוץ לבטן: סוגים נדירים יותר אך קיימים של אנדומטריוזיס, שיכול להתפשט במצב קשה גם לאיברים מחוץ לאגן ולבטן. איברים אלה כוללים את הסרעפת (בה יתכנו כאבים בנשימה ותלונות נשימתיות), בית החזה, מערכת העצבים והעור.
כאמור, מלבד הסוגים יש במצב של אנדומטריוזיס דרגות שונות, והן:
- אנדומטריוזיס מזערי: מצב קל של נגעים אנדומטריום בודדים ומבודדים לרקמה אחת, ללא הידבקויות ברקמה.
- אנדומטריוזיס קל: נגעים שטחיים (לא עמוקים ברקמה) בגודל של עד 5 ס”מ, ללא הידבקויות. בדרך כלל מדובר בסוג המחלה הקשה ביותר לאבחון שכן קשה לראות את המחלה בהדמיה אך המטופלת יכולה כבר לחוות כאבים משמעותיים בשלב זה.
- אנדומטריוזיס בינוני: התחלה של הופעת נגעים עמוקים, הידבקויות באזור השחלות והחצוצרות.
- אנדומטריוזיס קשה: נגעים רבים בכל אזור האגן והבטן, אנדומטריומות רבות ו/או הידבקויות של איברים שונים באגן זה לזה.
כיצד מטפלים באנדומטריוזיס?
אחרי שהכרנו לעומק את מחלת האנדומטריוזיס, צריך לדבר על הטיפול בה. במחלת אנדומטריוזיס טיפול כולל כמה וכמה קווי טיפול שונים המתאימים למטופלות בשלבים שונים ורמות חומרה שונות של המחלה. נחלק אותם למספר קבוצות – טיפול תרופתי, טיפול הורמונלי, שינוי אורחות חיים וטיפול כירורגי. למצב של אנדומטריוזיס טיפול בכל שלב במחלה ובהתאם לחומרתה, ונסביר עליהם מהקל לקשה:
- שינוי אורחות חיים: אחד הגורמים שנמצאו כמשפיעים במידה הרבה ביותר על התפתחות אנדומטריוזיס לאחר האבחנה הוא תזונה. במצב של אנדומטריוזיס תזונה נוגדת דלקת הוכחה לא פעם כמשמעותית ביותר ומקלה על הסימפטומים של המחלה – מאכלים כמו שמן זית, תה ירוק, שום וג’ינג’ר נמצאו כמפחיתים את התהליך הדלקתי הקשה באנדומטריוזיס, לעומת בשר אדום, אלכוהול או סוכר לבן שעושים בדיוק ההפך. הדיאטה צריכה להתאים לאורח החיים והצרכים של המטופלת – אך בהחלט יש מקום לשינוי תזונתי במידה וההרגלים התזונתיים של המטופלת מחמירים את המחלה. שינה רצופה ואיכותית נמצאה גם היא כתורמת מאוד למטופלות בהפחתת סימפטומים, ויש להקפיד על היגיינת שינה גבוהה. טיפולים משלימים נוספים שיכולים להיות רלוונטיים בשלב מוקדם הם יוגה ופיזיותרפיה, בעוד טיפולים כמו דיקור לא נמצאו כיעילים.
- טיפול תרופתי: הטיפול התרופתי הרגיל באנדומטריוזיס מכוון להפחתת הסימפטומים של המחלה ולא בהכרח לטיפול בה. במרבית המקרים יהיה מדובר בתרופות משככות כאבים, מאקמול ואדוויל במצבים קלים ועד תרופות מהמשפחה האופיואידית במצבים קשים. גם קנאביס רפואי נמצא כיעיל לניהול כאבי אנדומטריוזיס.
- טיפול הורמונלי: הטיפול השכיח ביותר והיעיל ביותר לאנדומטריוזיס הוא טיפול הורמונלי. המחלה במהותה היא מחלה הורמונלית, ותאי האנדומטריום מגיבים לאסטרוגן וכך נוצרים הדימום והכאבים האופייניים למחלה. הסוג הראשון של טיפול הורמונלי הוא טיפול בפרוגסטרון, בין אם באמצעות גלולות על בסיס פרוגסטרון ובין אם על ידי התקן תוך רחמי מפריש פרוגסטרון. טיפול זה מפחית את שגשוש תאי רירית הרחם, מעכב את הביוץ ומונע גם את הדלקות המקומיות במחלה באופן חלקי. הסוג השני הוא גלולות משולבות למניעת היריון – למעשה הגלולות השכיחות ביותר. הדבר לא מפחית את חומרת המחלה (משום שהן כוללות אסטרוגן מלבד פרוגסטרון) אך נמצא שמדובר בטיפול יעיל להקלה על הסימפטומים. הסוג השלישי הוא בתרופות מסוג GnRH analog – תרופות הפועלות ברמה המוחית ומונעות את שחרור האסטרוגן והפרוגסטרון וכך למעשה את כל מחזור הווסת החודשי. כפי שניתן להבין, זהו טיפול יעיל מאוד לאנדומטריוזיס משום שהוא אגרסיבי למדי, ולמעשה הוא “משרה” גיל בלות מוקדם – ולכן מדובר גם בטיפול שחייב להיות קצר יחסית (עד חצי שנה).
- טיפול כירורגי: הטיפול הניתוחי הוא בלפרוסקופיה – טיפול זעיר-פולשני בו מבצעים חתכים דקים בבטן עם הכנסה של צינורות ניתוחיים דרכם, במקום פתיחה מלאה של הבטן והאגן. בניתוח כורתים נגעי אנדומטריום ומשחררים הידבקויות, ויש אחריו התאוששות של שבועיים לפחות. הניתוח הוא אופציה אגרסיבית בה נשתדל שלא לבחור לרוב אם ניתן, שכן הוא גם לא מונע הישנות של המחלה והיא בהחלט יכולה לחזור ללא טיפול הורמונלי משולב. עם זאת, עבור נשים שמעוניינות להיכנס להיריון (למשל), יתכן כי מדובר בטיפול היעיל ביותר גם אם לטווח קצר. כאשר ישנו מצב חמור מאוד, של ציסטות ונגעים שממש פוגעים בתפקוד של איברים אחרים (עיכול, שתן, שחלות) – הניתוח הוא חובה.
